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Terapia Fotodinâmica em Úlcera Venosa
dos membros inferiores

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Terapia Fotodinâmica: Úlcera Venosa em Membros Inferiores

Masterview - Fototerapia

Contribuição da Terapia Fotodinâmica para o Tratamento

Conhecida também por Úlcera de Estase ou Úlcera Flebostática ou Úlcera Varicosa ou Úlcera de Insuficiência Venosa Crônica, a Úlcera Venosa (UV) é a mais frequente das úlceras em membros inferiores, apresentando, segundo alguns autores, 70 a 80% de prevalência (1,2,3). 
A úlcera em membros inferiores é o estágio final da insuficiência venosa crônica e tem como características estar localizada no 1/3 inferior da face medial da perna com a presença de edema, eczema, eritema, lipodermatoesclerose, hiperpigmentação e veias varicosas (1,2).
A etiologia da úlcera de estase é fruto de insuficiência venosa crônica, provocada principalmente por incompetência do sistema venoso.  Cria-se um  quadro de hipertensão na microcirculação, com edema intersticial e formação de uma bainha de fibrina pericapilar. Essas alterações atuam como uma barreira para a difusão de oxigênio e nutrientes e finalmente provocando a anóxia do tecido, e morte celular, seguida de ulceração.(2)
As úlceras venosas  têm graves repercussões socioeconômicas, diminui a qualidade de vida do indivíduo, e no Brasil constitui a 14ª causa de afastamento do trabalho (1).
Atualmente, não há uma padronização nos cuidados prestados a esses pacientes e nem registros da evolução desses casos, dificultando assim o tratamento e acompanhamento da sua evolução (3).
A orientação atual visa à cicatrização da úlcera venosa o mais rapidamente possível, bem como impedir sua recidiva (1).
Dentre as principais recomendações determinadas pelas Diretrizes da SBACV cabe ressaltar a avaliação clínica; o tamanho da ferida; o exame bacteriológico quando houver inflamação, celulite e exsudato purulento; a terapia de compressão; a elevação do membro durante o repouso; a limpeza da úlcera  deve ser simples, evitando-se o uso de agentes químicos e/ou antibióticos tópicos; e os curativos devem ter custo baixo e serem pouco ou não aderentes. Para que se faça a indicação cirúrgica não deve haver sinais de infecção (1).
Em 41 pacientes analisados no Hospital da  Universidade Iguaçu entre 2001 e 2004, 83% desses apresentou bacteriologia positiva, sendo 36,5% por Pseudomonas, 26,8% por Stafilococcus aureus, 7,3% por Escherichia coli e 4,8% por Proteus mirabilis. Apesar de inúmeros trabalhos demonstrarem que a antibioticoterapia sistêmica não leva a um maior índice de cicatrização, outros demonstram que o quadro clínico não deve ser desprezado (4). 
Os primeiros relatos encontrados na literatura sobre os efeitos biológicos do laser sobre a reparação tecidual foram apresentados por Fine e colaboradores em 1963, e por Goldman e colaboradores em 1965 (5).
Em 1989, estudo conduzido por Soares e colaboradores na Técnica Cirúrgica da  Escola Paulista de Medicina, avaliou aspectos morfológicos e histométricos da reparação tecidual das feridas cutâneas de ratos após irradiação com o laser de Helio-neônio e demonstrou aumento de fibroblastos com aumento da produção de colágeno e maior velocidade de cicatrização das feridas irradiadas (6). 
Terapia Fotodinâmica (PDT do inglês : Photodynamic Therapy) é uma modalidade terapêutica para o tratamento de tumores e doenças não malignas, baseada na combinação de um agente fotossensibilizador que é seletivamente localizado no tecido alvo e a iluminação dessa lesão com uma fonte de luz visível (7).
A localização dos agentes fotossensibilizadores nos tecidos é ainda controversa, porém, podem ser identificados em fibras do tecido conjuntivo, fibroblastos, células do retículo endotelial, mastócitos e macrófagos. Sabe-se que mastócitos e macrófagos fotossensibilizados liberam agentes anti-inflamatórios vasoativos, modelando a resposta inflamatória (5).


A Terapia Fotodinâmica Antimicrobiana é uma alternativa ao combate de microorganismos in situ, mostrando ser eficiente mesmo em microorganismos resistentes aos antibióticos (8 – 9). É uma alternativa segura e eficiente ao tratamento antimicrobiano tópico convencional, pois tem baixo efeito citotóxico junto aos queratinócitos (10).
Um ensaio clínico com 32 pacientes, fase II, para cicatrização de úlceras crônicas de pernas e pés diabéticos com Terapia Fotodinâmica na Universidade de Leeds (Reino Unido), mostra significante redução bacteriana e aceleração na cicatrização dessas lesões (11).

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Motta e Monti da Universidade de Milão relatam um caso de paciente portador de 2 úlceras de perna (bilateral) com diagnóstico de lupus eritematoso sistêmico e vasculite livedoide, também tratado com Terapia Fotodinâmica, que teve suas lesões cicatrizadas em 3 meses. Eles consideram que as hipóteses mais prováveis do sucesso da  PDT foi a fotoativação dos queratinócitos marginais, a ação antiinflamatória, atividade imunomoduladora e antimicrobiana (12). 
O autor do presente projeto e seus colaboradores obtiveram resultados promissores no tratamento fotodinâmico de tumores superficiais e outras doenças da pele, usando um equipamento denominado RL 50®, que emite luz vermelha policromática com características apropriadas para essa terapia,  tendo o azul de metileno e o extrato de Hypericum perforatum como fotossensibilizadores (7-13). 
Atualmente existe no mercado muitos curativos a base de membranas de látex, hidrocoloides, malhas de acetato de celulose além da conhecida bota de unna.
O custo na utilização desse material é geralmente alto, tornando-o pouco acessível à população de baixa renda. 
Devido à grande prevalência das úlceras venosas e a exclusão social com baixa qualidade de vida de seus portadores, queremos e podemos acelerar a cicatrização da úlcera venosa com Terapia Fotodinâmica de baixo custo,seguindo as orientações expressas nas Diretrizes da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular, de cicatrizar a úlcera o mais rapidamente possível.

Utilizando um curativo fotossensível, conseguimos acelerar a cicatrização das úlceras de perna, modulando a resposta inflamatória, ativando os fibroblastos, aumentando a produção de colágeno e reepitelizando rapidamente essas lesões.



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